Em alguns casos, a veia axilar pode ser de difícil acesso porque está localizada profundamente ou colapsou durante o ato de inspiração. Também, o seu diâmetro pode ser inadequado para o tamanho do cateter que o paciente necessita. Nesses casos, nós recomendamos o o acesso supraclavicular com punção guiada por ultrassom e canulação da veia jugular interna (visualização em eixo curto, punção 'no plano') ou da veia braquiocefalica subclávia ou da veia jugular externa (por as três abordagens: isualização do eixo longo, punção "no plano").
A veia braquiocefalica é provavelmente a mais fácil e segura para punção guiada por ultrassom, porque: é de grande calibre, não entra em colapso com o ato respiratório e não envolve o risco de perfuração acidental da pleura ou de estruturas arteriais.
A veia jugular interna deve preferencialmente ser exibida em um eixo curto (ou oblíquo) e puncionada 'no plano'. A punção da veia jugular 'fora do plano' em eixo curto não é recomendada: pois é menos fácil, é associado com o risco de punção arterial acidental, e implica em um sítio de emergência desfavorável (na metade do pescoço).
A punção guiada por ultrassom da veia subclávia é quase sempre exclusivamente por via supraclavicular. É menos fácil e menos seguro que a punção da veia braquiocefalica.
O último terço da veia jugular externa (antes da confluência na subclávia) nem sempre é identificável ultrassonograficamente em adultos, mas pode ser, por algumas vezes, ser vista como uma veia longa que é posterior, superior e paralela a veia subclávia.
Todas as quatro abordagens descritas acima implicam em local de saída na área supraclavicular. Em casos especiais, pode ser necessário a obtenção de um túnel para saída do cateter na área infraclavicular.